Wann habe ich einen Anspruch auf die Versorgung mit einem Hilfsmittel?

Versicherte haben einen Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich, also medizinisch notwendig sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Um festzustellen, ob ein Hilfsmittelbedarf besteht, führt der erste Weg natürlich zu einem Arzt, der aufgrund der Indikation über die Therapie entscheidet und in diesem Rahmen bei medizinischem Bedarf die entsprechenden Hilfsmittel verordnet. Wenn man so will, ist das die Grundlage für die Versorgung durch die Krankenkasse.

 

Muss ich immer erst einen Arzt aufsuchen oder kann ich mich vorab in einem Sanitätshaus beraten lassen?

Grundsätzlich muss man – sofern man die Kosten der Versorgung nicht privat zahlen möchte – einen Arzt aufsuchen. Allerding beraten sämtliche regionale Sanitätshäuser der Sanitätshaus Aktuell AG Patienten gerne auch unabhängig von einer ärztlichen Verordnung. Doch es ist wichtig zu wissen, dass für eine Versorgung durch die Krankenkasse eine (fach-)ärztliche Verordnung unumgänglich ist. Der Patient hat allerdings auch die Möglichkeit, Hilfsmittel privat zu kaufen. Für diesen Fall benötigt er kein Rezept. Dann kann er die Kosten aber nicht bei seiner Krankenkasse einreichen.

 

Muss die Krankenkasse vorab in meine Versorgung einwilligen oder kann ich das Hilfsmittel direkt bekommen?

Hilfsmittelversorgungen sind in der Regel genehmigungspflichtig, deshalb muss der Patient bzw. das Sanitätshaus einen Kostenvoranschlag bei der Krankenkasse einreichen. Sobald dies geschehen ist, muss diese prüfen, ob der Patient im Einzelfall einen Anspruch auf die Versorgung mit dem beantragten Hilfsmittel hat. Die Versorgung kann in der Regel erst nach der Genehmigung durch den Kostenträger vorgenommen werden.

 

Was genau prüft die Krankenkasse, wenn sie einen Kostenvoranschlag über eine Versorgung erhält?

Patienten haben Anspruch auf eine qualitativ angemessene und zeitgemäße Hilfsmittelversorgung. Doch sind die Krankenkassen verpflichtet, wirtschaftlich zu handeln. Das bedeutet, dass die Sachbearbeiter der Krankenkassen nach gleich geeigneten, aber kostengünstigeren Alternativen Ausschau halten müssen. Für die Versicherten ist es allerdings von enormer Wichtigkeit, dass Wirtschaftlichkeit etwas anderes ist als „Hauptsache billig“. Die Krankenkassen dürfen nicht „Äpfel mit Birnen“ vergleichen. Darauf sollten die Versicherten sogar bestehen.

 

Muss die Krankenkasse zwingend selber prüfen, ob tatsächlich alle Voraussetzungen für die Kostenübernahme vorliegen oder erhält sie Unterstützung von anderen?

Der Sachbearbeiter der Krankenkasse kann den Kostenvoranschlag zur Überprüfung an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) schicken. Der MDK beschäftigt Ärzte, die dann prüfen, ob das beantragte Hilfsmittel auch wirklich medizinisch erforderlich ist oder ob kostengünstigere Versorgungsalternativen zur Verfügung stehen. Der Versicherte muss sich nicht auf eine Begutachtung „per Aktenlage“ einlassen: bei Einschaltung des MDK ist eine persönliche Begutachtung durch einen Arzt oder Orthopädiemechaniker des MDK das gute Recht eines jeden Versicherten.

 

Wie geht es nach der Prüfung durch die Krankenkasse weiter?

Im Falle einer Zustimmung durch die Krankenkasse, schickt diese den Bewilligungsbescheid an das Sanitätshaus des Versicherten. Anschließend kann das Sanitätshaus die Versorgung durchführen. Wenn die Krankenkasse die Versorgung dagegen für nicht notwendig oder für zu teuer erachtet, erhält der Versicherte einen Ablehnungsbescheid. Gegen diesen Bescheid kann er allerdings binnen eines Monats Widerspruch einlegen.

 

Welche Fristen muss die Krankenkasse beachten?

Am 26.02.2013 ist das Patientenrechtegesetz (siehe www.sanitaetshaus-aktuell.info/patientenrechtegesetz, Anm. d. Red.) in Kraft getreten. Eine zentrale Regelung dieses Gesetzes ist es, zu einer beschleunigten Erbringung von Gesundheitsleistungen, wie medizinische Hilfsmittel, zu führen. Hiernach gibt es feste Fristen für die Krankenkasse, in denen sie über einen Leistungsantrag, z.B. den Kostenvoranschlag für ein medizinisches Hilfsmittel, entscheiden muss. Diese betragen in der Regel drei Wochen. In den Fällen, in denen eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) erforderlich ist, verlängert sich die diese Frist auf fünf Wochen. Allerdings muss die Krankenkasse dem Versicherten innerhalb der ersten drei Wochen diese Fristverlängerung mitteilen.

 

Was passiert, wenn die Krankenkasse diese Fristen nicht einhält?

Dann gilt der Leistungsantrag als genehmigt. Ausnahme ist, wenn die Krankenkasse vor Ablauf der Fristen dem Versicherten einen hinreichenden Entschuldigungsgrund für die Fristüberschreitung schriftlich mitteilt. Nach einem unentschuldigtem Ablauf der Drei- bzw. Fünf-Wochen-Frist kann der Versicherte die beantragte Leistung dagegen beanspruchen.

 

Wie kann der Anspruch in so einem Fall auch durchgesetzt werden?

Der Versicherte sollte auf jeden Fall auf die beantragte Versorgung durch den Leistungserbringer nach Wahl auf Kosten der Krankenkasse bestehen und diesen Versorgungsanspruch gegebenenfalls vor den Sozialgerichten einklagen.

 

Ich bin gesetzlich krankenversichert. Kann ich mir mein Sanitätshaus aussuchen?

Sanitätshäuser müssen Vertragspartner Ihrer Krankenkasse sein, um Sie mit Hilfsmitteln versorgen zu dürfen. Hat das von Ihnen ausgesuchte Sanitätshaus keinen Vertrag mit Ihrer Krankenkasse, so können Sie sich dennoch von ihm versorgen lassen, wenn Sie bei der Krankenkasse besondere Gründe vorbringen. Dieses sogenannte »berechtigte Interesse« kann zum Beispiel bei einem langjährigen Vertrauensverhältnis oder bei Eingriffen in die Intimsphäre vorliegen. Allerdings müssen Sie die Mehrkosten selbst tragen, wenn das von Ihnen ausgewählte vertragslose Sanitätshaus teurer ist als das vertraglich gebundene Sanitätshaus. Sie können außerdem das Sanitätshaus frei auswählen, wenn Sie die Kosten privat übernehmen und nicht bei Ihrer Krankenkasse einreichen möchten.

 

Gilt das freie Wahlrecht auch für ausgeschriebene Hilfsmittel?

Hat Ihre Krankenkasse ein oder mehrere Hilfsmittel ausgeschrieben und ein Sanitätshaus hat den Zuschlag erhalten, so verweist Ihre Krankenkasse Sie auf dieses Sanitätshaus. Sie können dann nicht mehr unter mehreren Vertragspartnern aussuchen. Der Ausschreibungssieger hat ein exklusives Versorgungsrecht.

Wenn Sie jedoch ein »berechtigtes Interesse« vorbringen können, haben Sie auch in diesem Fall die Möglichkeit, das Sanitätshaus Ihrer Wahl mit der Versorgung beauftragen zu können. Jedoch auch hier gilt, dass Sie die hierdurch verursachten Mehrkosten selbst tragen müssen.

 

Muss ich mich an den Kosten für eine Hilfsmittelversorgung beteiligen?

Der Gesetzgeber hat – wie schon bei der Arzneimittelversorgung – festgelegt, dass gesetzlich Krankenversicherte Zuzahlungen von 10 % für jedes Hilfsmittel (z. B. Rollstuhl), jedoch mindestens 5 € und maximal 10 € leisten müssen. In jedem Fall nicht mehr als die Kosten des Mittels. Ausnahme: Hilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind (z.B. Ernährungssonden, Windeln bei Inkontinenz). Dann gilt: Zuzahlung von 10 % je Verbrauchseinheit, aber maximal 10 € pro Monat.

 

Es gibt auch Leistungen aus der Pflegeversicherung. Was kann ich von wem beanspruchen?

Der Anspruch auf die Versorgung mit medizinisch notwendigen Hilfsmitteln ist vorrangig an die Krankenkasse zu richten. Pflegebedürftige in der häuslichen Pflege haben zusätzlich auch Anspruch gegenüber der Pflegeversicherung auf zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel (saugende Bettschutzeinlagen, Schutzbekleidung, Desinfektionsmittel). Die zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmittel werden von der Pflegekasse bis zu einem Betrag von 40,– Euro pro Monat bezahlt. In der stationären Pflege werden diese vom Pflegeheim vorgehalten.

Hilfsmittel,

– die zur Sicherstellung der ärztlichen Behandlung individuell notwendig sind und

– für die eine medizinische Indikation gegeben ist (ärztliche Verordnung),

sind von den Krankenkassen zu erstatten. Dies gilt bei ambulanter als auch bei stationärer Pflege. Das Pflegeheim muss die Bewohner nur dann mit den benötigten Hilfsmitteln versorgen, wenn das Heim entsprechende Vertragsvereinbarungen mit der Pflegeversicherung getroffen hat. Eine ärztliche Verordnung für Hilfsmittel muss in jedem Fall vorliegen.

 

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